Lėtinės inkstų ligos

Lėtinės inkstų ligos – TAIP ar NE

Elizabeth Dill-Macky

BVSc(Hons), DipVetClinStud, MACVSc, Diplomate ACVIM

Gydant lėtines inkstų ligas galima daug padaryti, kad būtų potencialiai pagerinta paciento gyvenimo kokybė.

Tai geriausiai pasiekiama ankstyva intervencija bei reguliaria stebėsena, pritaikant gydymą atsižvelgus į ligos progresiją. Jei lauksite kol liga pažengs ir pradėsite gana agresyvų gydymą, tai ne visuomet bus priimtina klientui ir gyvūnui.

Čia apžvelgsime pagrindinius pacientų, sergančių lėtine inkstų liga (LIL) gydymo būdus. Akivaizdu, kad ne kiekvienam pacientui galima paskirti kiekvieną šių gydymo būdų, tačiau ligai progresuojant kruopšti paciento progreso stebėsena gali padėti nustatyti problemas, kurias galima spręsti gydymo pagalba.

Gydymas dieta

Pagrindiniai gydymo dieta tikslai – sumažinti klinikinius požymius, susijusius su uremija ir sulėtinti ligos progresavimą.

Gydomųjų ėdalų, skirtų pacientams sergantiems inkstų ligomis, sudėtyje yra mažas fosforo ir baltymų kiekis lyginant su tipiškais suaugusių augintinių ėdalais. Pamažintas fosforo kiekis yra ko gero svarbiausia savybė.

Eksperimentiniuose modeliuose fosforo apribojimas ėdale sumažina inkstų mineralizaciją ir fibrozę katėms bei lėtina inkstų funkcijos silpimą ir didina išgyvenimą šunims.

Baltymų apribojimas ėdale buvo tiriamas jau ilgą laiką, siekiant nustatyti jo vaidmenį apsaugant LIL progresavimą šunims ir katėms./

Ruošiant ėdalą suaugusioms katėms ir šunims sergantiems LIL be fosforo ir baltymų apribojimo yra ir kitų ėdalo modifikacijų.

Modifikacijos lyginant su dietinėmis rekomendacijomis įprastiniuose suaugusių šunų ir kačių ėdaluose:

– Padidintas kaloringumas, siekiant kompensuoti galimą mažesnį ėdalo sunaudojimą. Pacientai, kurie maitinasi nepakankamai ir jaučiasi blogai, energijos gauna raumenų sąskaita. Tai dar labiau komplikuojasi raumenų išsekimu ir svorio netekimu, kurie matomi pacientams esant pažengusiai LIL stadijai, ko reikėtų vengti./

– Gydomieji ėdalai katėms gali sudėtyje turėti kalio, nes katės, sergančios LIL, gali turėti polinkį į hipokalemiją./

– Omega 6 ir omega 3 riebiųjų rūgščių santykis dažniausiai yra pamažintas, o omega 3 riebiųjų rūgščių kiekis padidintas. Tyrimuose su šunimis, sergančiais inkstų ligomis, buvo nustatyta, kad šunims, gavusiems ėdalo su omega 3 polinesočiosiomis riebiosiomis rūgštimis (PNRR), pasireiškė mažesnis mirtingumas, geresnė inkstų funkcija, mažiau inkstų pažeidimų ir mažiau proteinurijos, nei šunims, gavusiems ėdalo su sočiosiomis arba omega 6 rūgštimis. Ėdalo papildymas omega 3 PNRR gali pakeisti hipertenzijos ir hipertrofijos glomeruluose vystymąsi. Panašių tyrimų įvertinant tik PNRR su katėmis atlikta nebuvo.

– Inkstų dietose taip pat vengiama natrio pertekliaus ir jos suformuotos su padidinta šarmine galia, siekiant apriboti metabolinę acidozę. Nežymus natrio apribojimas ėdale tinka LIL pacientams.

Yra eilė pranešimų apie tai, kad inkstų dieta turi teigiamą poveikį šunims ir katėms, sergantiems natūraliai atsirandančiomis LIL. Šie ėdalai yra modifikuoti lyginant su tipiniais suaugusių gyvūnų ėdalais, daugeliu atvejų ir nėra žinoma, kurios būtent modifikacijos, pavieniui ar kombinacijoje pasižymi teigiamu poveikiu./

Tyrimuose, paskelbtuose 2003 m., buvo tiriama 50 kačių, kurioms diagnozuotas inkstų nepakankamumas. 29 katės buvo šeriamos inkstų gydomąja dieta, o 21 – įprastiniu ėdalu. Kačių, šertų inkstų dieta, vidutinis išgyvenimo laikas buvo ilgesnis (633 dienos), nei kačių, ėdusių įprastą ėdalą (264 dienos). Tyrimo modelis nebuvo idealus, nes katėms ėdalų grupės buvo priskirtos neatsitiktinai, o veterinarams ir kačių šeimininkams buvo žinoma, kuo šeriama katė. Visiems šeimininkams buvo pasiūlyta šerti kates inkstų dieta, ir katės, ėdusios tą ėdalą buvo priskirtos inkstų ėdalo grupei. Katės, kurios atsisakė ėsti inkstų dietą, buvo šeriamos jų įprastiniu kačių ėdalu su skirtingu kiekiu šviežios mėsos ar žuvies. Akivaizdu, kad paklaida buvo dėl to, kad sveikesnės katės pateko į bandomąją grupę, o blogiau besijaučiančios su mažesniu apetitu katės pateko į kontrolinę grupę ir todėl, kad jų būklė buvo blogesnė, jos gyveno trumpiau.

Kitas retrospektyvus tyrimas buvo paskelbtas 2005 m. Olandijoje. Autoriai analizavo veterinarijos klinikų (n=31) duomenų bazes, ieškodami kačių, kurioms buvo diagnozuotas lėtinis inkstų nepakankamumas ir tai, kokia dieta tokioms katėms buvo paskirta. Jie palygino išgyvenimo laiką kačių, šertų inkstų dieta (n=146) ir kačių, šertų įprastu ėdalu (n=175). Vidutinis išgyvenimo laikas kontrolinėje grupėje buvo 7 mėnesiai, tuo tarpu, kai pacientų, šertų įvairiomis inkstų dietomis, vidutinis išgyvenimo laikas siekė 12-23 mėnesius. Šis tyrimas taip pat nebuvo idealus. Jame nebuvo atsitiktinės atrankos ir jis nebuvo aklas. Kontrolinėje grupėje buvo didelė įvairovė dietų, o inkstų dietos grupėje buvo net 7 skirtingos komercinės inkstų dietos. Inkstų nepakankamumas kai kuriais atvejais buvo diagnozuotas remiantis tik azotemija, kartais – be ŠST (šlapimo specifinis tankis) tyrimo. Be to duomenys apie dietą buvo surinkti tik iš informacijos, ar veterinaras paskyrė inkstų dietą ar ne. Tolimesnių duomenų apie tai, ar katės ėdė tik išskirtinai inkstų dietą ir ar tai buvo ilgą laiką, nėra.

Minesotoje buvo atlikti du atsitiktinių imčių kontroliuojami klinikiniai tyrimai, siekiant įvertinti dietų modifikacijų poveikį šunims ir katėms su spontaniniu lėtiniu inkstų nepakankamumu. Tyrimai buvo paskelbti 2002 m. (su šunimis) (5) ir 2006 m. (su katėmis) (6).

Abiejuose tyrimuose atsitiktinių imčių būdu savininkų šunys ir katės buvo šeriami kontroliniu ėdalu arba inkstų dieta (Hill’s Prescription Diet feline ar canine k/d sausas). Gyvūnai buvo stebimi 2 metus dėl išgyvenimo laiko ir klinikinių požymių, susijusių su uremija./

Tyrime su katėmis (n=45) inkstų dietos grupėje buvo žymiai mažiau gaišimų dėl inkstų ligos (0%) nei kontrolinėje grupėje (6 iš 23 kačių =26,1 %) ir žymiai mažesniam kačių skaičiui išsivystė požymiai, susiję su uremija (n=0) nei kontrolinėje grupėje (5 iš 23 kačių = 21.7%).

Panašūs rezultatai buvo gauti ir su šunimis (n=38). Lyginant su kontroline grupe, pacientų, šertų inkstų dieta, išgyvenimo laikas buvo ženkliai ilgesnis ir 75% sumažėjo ureminės krizės rizika.

Katės, dalyvavusios tyrime, sirgo 2 ar 3 stadijos inkstų nepakankamumu, o šunys – labiau progresavusia 3 ir 4 stadijos liga

Dauguma veterinarų supranta, kad inkstų dieta yra svarbi LIL gydymo dalis, tačiau dideliu rūpesčiu tampa pripratinti pacientą prie naujos dietos. Kadangi mes žinome, kokia yra nauda, verta gerai pasistengti, kad tai įvyktų.

Pripratinti pacientus prie naujos dietos yra kur kas lengviau, kai yra ankstyva LIL stadija, nei vėliau, kai pacientams suprastėja apetitas ir jie prastai ėda net ir įprastinį ėdalą. Ypač svarbu, kad nuo įprastinio ėdalo prie gydomosios dietos pacientas būtų pervedamas lėtai. Įprastai rekomenduojama pervesti per 7-14 dienų, bet aš manau, kad nebus problema, jei tai užtruks kur kas ilgiau. Ypatingai naudinga, jei pacientas pripranta ilgam laikui prie tinkamesnės jam dietos.

Ėdalo tekstūra yra svarbi šunims ir katėms ir įtakoja ėdamumą. Geriausia būtų šerti gyvūną, sergantį LIL, konservuotu ėdalu, tam, kad padidinti vandens sunaudojimą su pašaru, bet jei gyvūnas pripratęs prie sauso ėdalo, tokios pat formos inkstų dieta būtų priimtinesnė dėl panašios tekstūros.

Kitas patarimas – vengti pradėti naują dietą, kai gyvūnas serga ir yra klinikoje. Gyvūnas gali nenorėti ėdalo, jei jis susies dietą su pykinimu ar baime. Rekomenduočiau susilaikyti nuo pašaro keitimo, kol gyvūnas bus stabilioje būklėje savo namuose, pažįstamoje aplinkoje. Žinoma, visa tai priklauso nuo gyvūno ir reikėtų priimti sprendimą kiekvienam pacientui ir jo savininkui individualiai./

Jei gyvūnas atsisako gydomosios inkstų dietos, reikia įvertinti esamą gyvūno dietą. Gali būti, kad yra dietinių pasirinkimų, kuriuos gyvūnas ės ir kurie yra tinkamesni nei esami. Ėdalai pagaminti seniems ar vyresnio amžiaus gyvūnams pasižymi kai kuriomis inkstų dietos savybėmis ir vengti didelio baltymų, fosforo ir druskos kiekio ėdale yra geriau nei nedaryti nieko.

Namų gamybos ėdalai turi būti paruošti taip, kad jie būtų subalansuoti ir turėtų savybių, naudingų pacientams, sergantiems LIL.

Ėdalas yra tokia svarbi žmogaus ir gyvūno ryšio dalis, kad jums tikrai reikia pakonsultuoti šeimininkus apie visą dietos esmę ir LIL, nes būtent jie įtakoja tai, ką ėda jų gyvūnai.

Pagaliau, dažnai užduodamas klausimas – kokia yra prevencija? Nėra atliktų tyrimų, įrodančių, kad fosforo ir baltymų kiekio apribojimas vyresnio amžiaus kačių ar šunų su normalia inkstų veikla ėdale pavėlina LIL pasireiškimą tolimesniame jų gyvenime. Nerekomenduočiau skirti inkstų dietos pacientui, kuriam inkstų nepakankamumas nėra diagnozuotas, tačiau vieną dieną, kai bus įmanoma diagnozuoti ankstyvąsias inkstų ligas, rekomendacijos dėl dietos gali pasikeisti.

Hipertenzijos kontroliavimas

ipertenzija – tai komplikuojantis faktorius, galintis atsirasti dėl LIL. Ji pasireiškia tiek šunims, tiek katėms, sergantiems LIL, tačiau dažniau pasitaiko katėms, o epidemiologiniai tyrimai rodo, kad tai susiję su bloga prognoze.

Katės su aukštu kraujospūdžiu pakankamai gerai reaguoja į gydymą. Šunų aukštą kraujospūdį gali būti sunku kontroliuoti.
Kraujospūdį reikia stebėti visiems LIL pacientams. Reguliarus visų vyresnių nei 8 metai gyvūnų tikrinimas gali padėti nustatyti pacientus su hipertenzija prieš atsirandant antrinėms problemoms, kaip širdies ligos, tinklainės hemoragija ar net inkstų pažeidimas ir nepakankamumas.

Hipertenzija gali būti LIL priežastimi ir pasekme. Katėms su idiopatine hipertenzija ar hipertenzija dėl hipertiroidizmo ir katėms bei šunims su hipertenzija ir širdies liga dėl padidėjusio spaudimo gali būti stipriai pažeisti glomerulai ir vamzdeliai.

Inkstų nepakankamumo sukelta hipertenzija gali sukelti pakitimus širdyje, tinklainės pažeidimus ir gilesnius inkstų pažeidimus./

Yra daug informacijos apie tai, koks yra „normalus“ kraujospūdis.

IRIS hipertenzijos klasifikacija į rizikos lygius pagal sistolinį kraujospūdį:

Minimalus (normalus) = BP < 150 mmHg

Mažos rizikos (L) = BP 150-159 mmHg

Vidutinės rizikos (M) = BP 160-179 mmHg

Didelės rizikos (H) = BP >180 mmHg

atėms su hipertenzija gali būti skiriamas amlodipinas (kalcio kanalėlių blokatorius) 0,625mg-1,25mg per os per dieną.

Šunims situacija yra skirtinga ir gali prireikti kelių savaičių tam, kad sukontroliuoti aukštą kraujospūdį. Laimė, šunys yra mažiau linkę į akių ir neurologinius požymius dėl hipertenzijos, nei katės. Šunų gydymą tinka pradėti su ACE inhibitoriumi (pvz. benazeprilo – 0,25-0,5 mg/kg per os per parą). Šunys labai gerai toleruoja ACE inhibitorius. Jei kraujospūdžio sukontroliuoti nepavyksta, kitas žingsnis – amlodipinas, o jei nepadeda ir tai – galima skirti hidralaziną.

Gydymo tikslas – sumažinti šunų ir kačių kraujospūdį, kad sistolinis kraujospūdis sumažėtų iki <160 mm Hg.

Proteinurija

ACE inhibitoriai yra skiriami pacientų su LIL ir proteinurija gydymui. Proteinurija yra negatyvus prognozės rodiklis sergant LIL, taigi ACE inhibitorių naudojimo priežastis – sumažinti proteinuriją ir sulėtinti LIL progresiją tuo pačiu pagerinant išgyvenimo laiką.

Pagal IRIS klasifikavimą, šunų, kurių baltymų ir kreatinino santykis šlapime (UPC)> 0,5 ir kačių UPC > 0,4, proteinurija yra laikoma žymia, o kai UPC < 0,2 – proteinurija nelaikoma žymia.

Ribinei proteinurijai priskiriamos tarpinės UPC reikšmės. Šios ribos, apsprendžiančios proteinurijos sunkumą, yra nuolat peržiūrimos ir ateityje gali būti pamažintos.

Šiuo metu mikroalbuminurijos vaidmuo IRIS klasifikacijoje nėra nustatytas.

Šunims, sergantiems LIL, gali būti pažeisti glomerulai ir gali būti žymus baltymų netekimas bei gali būti pastebimi klinikiniai požymiai, susiję su hipoproteinurija.

Katėms, sergančioms LIL, daug rečiau pasitaiko glomerulų pažeidimai nei kanalėlių intersticiniai pažeidimai ir todėl daugumai kačių pacienčių, sergančių LIL baltymų netekimas yra pakankamai nežymus ir nesukelia žymių klinikinių požymių, susijusių su baltymų netekimu.

Taip pat nėra žinoma, ar mažo laipsnio proteinurija yra problemos dalis dėl perteklinio baltymų kiekio šlapime, dėl ko pažeidžiami likę nefronai ir progresuoja inkstų liga, ar proteinurija yra tik staigios ligos progresijos ženklas.

Taip pat buvo parodyta, kad tiek šunims, tiek katėms ACE inhibitoriai efektyviai mažina baltymų netekimą per glomerulus, nepriklausomai nuo proteinurijos laipsnio.

Tyrimuose su Samojedų veislės šunimis, kuriems būdingas paveldimas nefritas ir proteinurija, šunys, kurie buvo gydyti enalaprilu gyveno ilgiau nei kontrolinės grupės šunys.

Tačiau du dideli epidemiologiniai tyrimai negalėjo įrodyti, kad ACE inhibitoriai pagerina kačių su LIL išgyvenimą.

Tyrimuose, paskelbtuose 2006 m., buvo analizuojama hipotezė, kad proteinurija yra nepriklausomai susijusi su kačių, sergančių inkstų nepakankamumu su hipertenzija ar be jos, išgyvenimu. Tyrimuose dalyvavo 136 katės: 28 – normalios, 14 – su hipertenzija, 66 – su azotemija ir 28 – su hipertenzija ir azotemija. Tyrimuose buvo analizuojama kreatinino, UPC santykio, amžiaus ir hipertenzijos įtaka gaišimo ar eutanazijos rizikai. Didėjantis amžius, kreatinino lygis ir UPC 0,2-0,4 ar >0,4 turėjo negatyvią prognozės reikšmę. Gydytos katės su hipertenzija neįtakojo sumažėjusio išgyvenimo lyginant su katėmis, kurios tyrimuose dalyvavo, kaip normalaus kraujospūdžio. Kraujospūdis ir kreatinino koncentracija buvo ženkliai pozityviai susiję su proteinurijos laipsniu.

Tais pačiais metais paskelbti BENRIC multicentriniai, atsitiktinių imčių, kontroliuojami klinikiniai tyrimai (8) įvertino benazeprilo efektyvumą ir toleravimą su 192 kačių, sergančių LIL, 3 metų laikotarpiu. Buvo nustatyta, kad benazeprilas sumažino proteinuriją katėms, sergančioms LIL, nepriklausomai nuo proteinurijos laipsnio ir sunkumo, tačiau tarp kontrolinės ir gydytos grupės išgyvenimo laiko jokio skirtumo nebuvo.

Tyrimuose buvo daug sunkumų ir gali būti, kad ateityje atliekant didesnį ar ilgesnį tyrimą, galima gauti skirtingus rezultatus. Šiame tyrimą katės labai gerai toleravo benazeprilą.

ACVIM sutarimo pareiškimas dėl proteinurijos (9) rekomenduoja gydymo intervenciją proteinurijos sumažinimui, kai UPC >2 šunims ir katėms 1 inkstų nepakankamumo stadijoje bei 2-4 stadijose, jei UPC >0,5 šunims ir >0,4 katėms.

Ar galima skirti ACE inhibitorius katėms, kurių UPC mažesnis, nei nurodyta aukščiau, veterinaras gali nuspręsti individualiai. Svarbu, kad jei ACE inhibitoriai vis tik yra naudojami, jie turi būti LIL gydymo strategijos dalimi ir naudojami tik pacientams, kurių skysčių balansas yra geras.

Fosfatų surišėjai

Jei paciento fosfatų lygis negali būti palaikomas normos ribose tik naudojant gydomąją dietą, gali prireikti papildmai naudoti fosfatų surišėjus.

Aliuminio hidroksidas, aliuminio karbonatas, kalcio karbonatas ir kalcio acetatas yra rekomenduojami, kaip fosfatų surišėjai žarnyne. Kiti galimi produktai – lantano karbonatas ir sevelamero HCl.

Kalcio karbonato ir chitosano kombinacija rinkoje tiekiama, kaip Ipakitinas (Vetoquinol, Prancūzija).

Lantano karbonato yra veterinarijos produkte Renalzin (Bayer), kuris yra pastos formos ėdalų papildas.

Pradėjus naudoti fosfatų surišėjus, fosfatus reikia stebėti kas 10-14 dienų, kol jų lygis tampa stabilus ir kontroliuojamas. Tuomet dozė yra pagrindžiama stebėsenos duomenimis. Jei naudojamas fosfatų surišėjas kalcio pagrindu, kalcio lygis taip pat turi būti stebimas, nes atsiranda hiperkalcemijos pavojus.

Fosfatų lygį sunku kontroliuoti vien tik fosfatų surišėjų pagalba, taigi, jie neturėtų būti laikomi dietos modifikacijų pakaitalu.

Kalcitriolas

Negydant LIL, inkstų antrinis hiperparatiroidizmas yra neišvengiama ir nepageidaujama pasekmė.

Padidėjęs fosforo kiekis serume mažina kalcio kiekį ir tai stimuliuoja PTH išskyrimą, kas kontroliuoja kalcio kiekį didinant kalcio absorbciją iš žarnyno ir rezorbcija iš inkstų kanalėlių, taip pat simuliuojami osteoblastai, kad išskirti kalcį iš kaulų. Tai įtakoja perteklinę kalcio/fosforo gamybą ir sukelia minkštųjų audinių mineralizaciją organizme, ypatingai – inkstuose, kas gali sukelti dar didesnį inkstų nepakankamumą. Taip pat yra manoma, kad PTH yra ureminis toksinas, prisidedantis prie LIL klinikinių požymių.

Įprastai PTH inhibuoja kalcitriolas, tačiau LIL atveju dažniausiai jo kiekis yra sumažėjęs. Kalcitriolas yra 1,25 dihidroksivitaminas D, kuris įprastai susiformuoja 25-dihidroksivitamino D hidroksilacija inkstuose. LIL atveju, padidėjęs fosforo kiekis inhibuoja kalcitriolo gamybą ir inkstų masės sumažėjimas taip pat įtakoja mažesnę kalcitriolo gamybą.

Kalcitriolo skyrimas naudojamas sumažinti cirkuliuojančio PTH koncentraciją ir sumažinti šio hormono blogą poveikį, tačiau vis dar nėra plačiai naudojamas veterinarinėje medicinoje, nežiūrint į tai, kad kai kurie veterinarai labai teigiamai į tai žiūri. Veterinarai, naudojantys pacientams kalcitriolą tiki, kad jis padeda paciento savijautai, apetitui, aktyvumui ir gyvenimo trukmei.

Atsitiktinių imčių, kontroliuojamame klinikiniame tyrime su 37 šunimis, kuriems natūraliai pasireiškė LIL, šunys atsitiktinai buvo paskirti gydymui kalcitriolu ar placebo ir buvo stebimi vienerius metus (10). Šunų, gydytų kalcitriolu, mirtingumo laipsnis buvo ženkliai mažesnis, o išgyvenimo laikas kur kas ilgesnis (365 dienos) nei placebo grupėje (250 dienų). Kalcitriolas buvo efektyvus pailginant išgyvenimo laiką šunims su 3 ir 4 LIL stadija.

Įrodymų apie kalcitriolo naudą katėms, sergančioms LIL, nėra.

Jei paskirtas gydymas, svarbu, kad prieš pradedant fosforo lygis būtų kontroliuojamas, o kalcio kiekis būtų stebimas, siekiant užtikrinti, kad neišsivystytų hiperkalcemija. Papildomai būtų labai gerai stebėti PTH lygį. Tačiau deja, ne visur galima tai atlikti.

Kalio papildymas katėms

Hipokalemija pasireiškia maždaug 20% kačių su LIL ir kartais pasireiškia šunims. Dažniausiai ji pasireiškia bendru silpnumu. Manoma, kad pasireiškia padidėjęs kalio netekimas per inkstus ir prastas apetitas dar pagilina problemą, o jei pacientas vemia, kalis prarandamas taip pat su skrandžio žarnyno sekretu.

Svarbu atsiminti, kad kalio kiekio sumažėjimas serume pastebimas vėliau, kai kalio sumažėja visame organizme. Kalio atsargos yra ląstelių viduje, todėl šio elektrolito koncentracija raumenyse sumažėja žymiai anksčiau nei hipokalemija patvirtinama kraujo mėginyje.

Kačių generalizuota miopatija gali pasireikšti galvos ventrofleksija dėl kaklo raumenų nusilpimo. Taip pat gali būti pastebimas nenoras šokinėti ant baldų ar lengva ataksija. Pasireiškus hipokaleminei miopatijai nemalonūs pojūčiai kyla patapšnojus ar pakėlus gyvūną ir tai taip pat gali būti ankstyvu požymiu.

Mažas kalio kiekis sukelia ne tik hipokaleminę miopatiją, bet ir susinėjusią skrandžio ir žarnyno trakto raumenų funkciją bei anoreksiją, kas gali būti ne akivaizdi mažo kalio kiekio pasekmė, jei kalio kiekis kraujyje yra normalus ar tik šiek tiek sumažėjęs. Gali tekti pamėginti naudoti kalio papildymą, siekiant pamatyti, ar tai pagerins klinikinę būklę.

Papildymą kaliu galima atlikti intraveninių arba poodinių skysčių pagalba, tačiau ilgalaikiam papildymui ir lėtinio sumažėjimo atveju labiausiai tinka papildai per os.

Jei paciento dieta nėra pilnavertė ir subalansuota, reikia pakeisti dietą. Kačių inkstų dietose įprastai yra šiek tiek padidintas kalio kiekis, taigi, tai būtų geresnis pasirinkimas nei įprastinis suaugusių kačių ėdalas. Net ir esant subalansuotai dietai, papildymas vis tiek ko gero indikuotinas, jei pacientui pasireiškė žymi hipokalemija. Tokiais atvejais, kai kalio netekimo problema, susijusi su akivaizdžia priežastimi (skrandžio ir žarnyno liga), buvo išspręsta, kalio lygio palaikymui gali pakakti vien gydomosios dietos.

Rekomenduojama dozė sunkios hipokalemijos atveju (<2.5mmol/l) – 4-8mEq per dieną. Ilgalaikiam gydymui dozė turi būti nustatoma atsižvelgiant į klinikinių požymių stebėsenos duomenis ir kalio koncentraciją.

Geriau naudoti gliukonato druską nei kalio chloridą, nes kalio chloridas gali sukelti hiperchloremiją ir metabolinę acidozę.

Skysčių terapija

Pacientams, sergantiems LIL, svarbus tinkamas skysčių balansas. Nežiūrint į padidėjusį vandens sunaudojimą, daugelis pacientų neišlaiko skysčių balanso ir prasta hidracija įtakoja klinikinius požymius/p>

Kartais pacientams, sergantiems „stabiliu“ lėtiniu inkstų nepakankamumu, sutrinka normalus vandens gėrimo būdas ir tuomet ūmiai pablogėja klinikiniai požymiai, suprastėja apetitas, netenkama svorio, atsiranda letargija ir vėmimas. Pasunkėję klinikiniai požymiai įtakoja dar labiau sumažėjusį vandens gėrimą ir tai tęsiasi „užburtu ratu“.

Tokiems pacientams, atvežtiems į kliniką, skysčių balanso atstatymas intraveniniais skysčiais dažniausiai stabilizuoja būklę. Gali prireikti kelių dienų, kad azotemija sugrįžtų į tokį lygį, kad gyvūnas pasijustų gerai. Kada tai nutiks priklauso nuo individualaus gyvūno ir reikia atminti, kad svarbiausias tikslas nėra siekti normalaus kreatinino ir urea lygio. Šiuos parametrus verta žinoti, siekiant įvertinti atsaką į gydymą, tačiau dar svarbiau yra stebėti paciento apetitą ir elgseną.

Poodinės skysčių injekcijos yra būdas normalizuoti paciento hidracijos būklę ilgą laiką namų sąlygomis. Kai kurie šeimininkai puikiai susitvarko su skysčių terapija namuose, todėl su kai kuriais šeimininkais verta tai pabandyti. To nereikėtų daryti iki tol, kol pacientų inkstų nepakankamumas pasiekia 3-4 stadiją.

Šeimininkus galima išmokinti įvesti skysčius naudojant lašelinės maišelį ir žarnelę, pritvirtintą prie 20-22 dydžio adatos. Iki 100ml skysčio gali būti nesunkiai sulašinti vienoje vietoje po oda. Tai galima kartoti nuo kasdieninio iki savaitinio naudojimo.

Apetito stimuliavimas

Progresuojant LIL, dažnai prastėja apetitas ir mažėja svoris. Kai kuriais atvejais gali būti naudingi apetito stimuliatoriai, kad būtų pagerintas ėdalo sunaudojimas. Intraveninės diazepamo injekcijos, naudojamos apetito stimuliavimui, dažniausiai gerai veikia katėms ir šunims.

Diazepamą ir oksazepamą galima naudoti ir per os. Nors manoma, kad oksazepamas yra efektyvesnis, jis padeda net 50-60% kačių.

Pagal Plumb farmacijos vadovą, diazepamo dozė katei – 1mg kartą per dieną, o oksazepamo – 2mg du kartus per dieną, tačiau geriausia pabandyti ir dozę nustatyti individualiai kiekvienam pacientui. Tikslas – pasiekti gerą apetitą be raminamojo poveikio. Jei stimuliuojant apetitą atsiranda nedidelis mieguistumas, tai neturėtų būti bėda, tačiau negerai, jei pacientas bus apsnūdęs ar apramintas ir tai įtakos jo gyvenimo kokybę. Jei pastebima sedacija be apetito stimuliacijos, vadinasi vaistas tikriausiai netinka tam pacientui.

Skirtingiems pacientams geriau veikia skirtingi vaistai ir bandant ar klystant nustatoma, koks vaistas ir kaip jis veiks.

Ciproheptadinas yra antihistamininis produktas, kuris taip pat gali veikti kaip apetito stimuliatorius. Dozė katėms – 1-4 mg iki dviejų kartų per dieną. Aš naudodavau panašią dozę mažiems šunims. Didesniems šunims aš pradėdavau su 4 mg doze du kartus per dieną, o po to didindavau dozę atsižvelgdamas į atsaką. Kartais gali būti pastebima sedacija arba atvirkščiai – per didelis susijaudinimas.

Propofolas mažomis dozėmis veikia kaip apetito stimuliatorius šunims. 1 mg/kg dozė sukelia apetito stimuliavimą iki 15 minučių laikotarpiu.

Gydymą galima kartoti kas dieną be jokio neigiamo poveikio šunims. Nėra jokių duomenų apie efektyvumą katėms ir pakartotinis naudojimas gali sukelti Heinz kūnelių anemiją katėms.

Mirtazapinas, žmonėms skiriamas triciklinis antidepresantas, taip pat gali būti naudojamas apetito stimuliavimui šunims, naudojant 15-30 mg dozę per dieną ir katėms 1/8 -1/4 15 mg dalį kas antrą ar trečią dieną, sukelia puikią apetito stimuliaciją. Jis taip pat pasižymi kai kuriomis antiemetinėmis savybėmis.

Antiemetiniai preparatai

Daugeliui kačių ir šunų, sergančių LIL, padidėjęs cirkuliuojančių ureminių toksinų lygis sukelia pykinimą. Šie toksinai tiesiogiai veikia CRTZ smegenyse ir to pasekoje atsiradęs pykinimas pasireiškia vėmimu ar lėtine anoreksija. Pykinimą galima suvaldyti kontroliuojant azotemiją skysčių terapijos ir dietos pagalba, gydant skrandžio opas ir jei to nepakanka, naudojant antiemetikus. Kai kurios katės ir šunys ėda geriau, jei metoklopramido dozė skiriama visai netrukus iki šėrimo.

Eritropoetinas (EPO)

Pacientams, sergantiems LIL, dažnai būdinga neregeneruojanti anemija. Tai susiję su sumažėjusia natūralaus eritropoetino sekrecija iš pažeistų inkstų. Dėl sumažėjusios eritrocitų masės pasireiškia užmaskuoti letargijos požymiai, prastas apetitas ir vangumas, tačiau retais atvejais tai baigiasi pavojinga gyvybei anemija.

EPO nėra taip dažnai naudojama, kaip galima būtų manyti. Viena priežastis – ta, kad yra galimybė, jog pacientui gali susidaryti antikūnai sintetiniam EPO, kuris yra žmogaus rekombinantinis baltymas. Tokie antikūnai gali veikti prieš natūralų organizmo EPO ir sukelti dar sunkesnę anemiją. Nors tokia galimybė yra reali, pacientų, kuriems šie antikūnai sukelia klinikines problemas, procentas yra mažas. Anemijos problemos išsprendimas pacientams, sergantiems LIL, beveik visuomet įtakoja pagerėjusį apetitą, energiją ir gerą savijautą.

Siekiant nuspręsti, kada reikia pradėti gydymą, reikia pasižiūrėti į pacientą, o ne tik į anemijos laipsnį. Dažniausiai aš pradedu naudoti šį vaistą ne anksčiau, kai PCV yra mažiau 20%, o jei pacientas kliniškai atrodo gerai, nepradedu gydymo šiuo vaistu.

Anaboliniai steroidai

Daugelis veterinarų įsitikinę, kad reguliarus anabolinių steroidų naudojimas pacientams, sergantiems LIL, gerina jų savijautą, apetitą ir svorio išlaikymą. Tačiau nėra jokių įrodymų tokiai nuomonei.

Santrauka

Ši paskaita apžvelgė daugelį galimų pacientų, sergančių LIL gydymo būdų, kurie turėtų būti apsvarstyti kiekvienam pacientui. Akivaizdu, kad šeimininkų lūkesčiai dėl savo augintinių sveikatos yra labai įvairūs. Net ir labai motyvuoti šeimininkai gali patirti sunkumų su gyvūnu namuose, kuriam reikia įvairių gydymo procedūrų kiekvieną dieną.

Tik jūs, veterinarijos gydytojau, pasikonsultavęs su šeimininku, galėsite nuspręsti koks yra tinkamas gydymo planas konkrečiam pacientui. Šioje srityje darbas kartu su gyvūno savininku gali būti labai naudingas.

Nuorodos:

1. Kirk CA et al. Effects of sodium chloride on selected parameters in cats. Vet Ther. 2006; 7:333-46
2. Buranakarl C et al. Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004; 65:620-627
3. Elliott J, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract 2000; 41:235-42
4. Plantinga EA et al. Retrospective study of the survival of cats with acquired chronic renal insufficiency offered different commercial diets. Vet Record 2005; 157:185-7
5. Jacob F, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220:1163-70
6. Ross SJ, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. JAVMA 2006; 229:949-957
7. Syme HM et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med 2006; 20:528-35
8. King JN, et al. Tolerability and efficacy of benazepril in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2006; 20:1054-64
9. Lees GE, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM forum consensus statement (small animal). J Vet Intern Med 2005; 19:377-385
10. Polzin D et al. Clinical Benefit of Calcitriol in Canine Chronic Kidney Disease. J Vet Intern Med 2005, 19:433
  • lt
  • ru
  • en